ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Венерология

Псориаз - симптомы и лечение псориаза

Псориаз (лишай чешуйчатый) - папулосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с генетической, липидной и иммуноопосредованной направленностью. Заболевание характеризуется гиперпролиферацией клеток в эпидермисе с формированием кератинизации, различной степени выраженности воспалительной реакцией в эпидермисе и дерме, изменениями в различных органах и системах.

Выделяют обыкновенный вульгарный псориаз с разновидностями (каплевидный, себорейный, ладоней и подошв, складчатый), а также тяжёлые варианты заболевания (пустулёзный, эритродермический, артропатический). В зависимости от распространённости процесса псориаз может быть локализованным или распространённым.

Вульгарный псориаз

Вульгарный псориаз

Код по МКБ-10: L40. Псориаз.

По мнению некоторых авторов в группу псориазиформных пустулёзных дерматозов уместно включить хронический гнойный акродерматит Аллопо, пустулёзный бактерид Эндрюса, генерализованный псориазиформный пустулёз, герпетиформное импетиго Гебры.

Эпидемиология псориаза

Распространённость псориаза в различных странах колеблется в очень широких пределах - от 0,1% до 3%. В России этот показатель составляет около 1%; заболевание часто встречается у коренных жителей Крайнего Севера.

Мужчины и женщины болеют псориазом одинаково часто. Дебют заболевания в большинстве случаев (более 60%) происходит в возрасте до 30 лет. Выделяют два пика заболеваемости:

Этиология и патогенез псориаза

Этиология псориаза неизвестна. Ведущими причинами его развития являются генетическая предрасположенность, липидные нарушения, иммунологическая нестабильность и очаговая хроническая инфекция. Генетическая концепция основана на том, что псориаз часто встречается не только у самих пациентов, но и у их близких родственников. У монозиготных близнецов констатируется более высокая конкордантность, чем у дизиготных. Классический анализ генома позволил выделить у больных псориазом по крайней мере девять хромосомных локусов, определяющих восприимчивость к этому заболеванию в диапазоне 1-9 (PSORS1-PSORS9), составляющем 35-50% предрасположенности к болезни. Установлено, что псориаз ассоциирован с HLA-Cw6, HLA-В13, HLA-B17, HLA-B37, артропатический - с HLA-B27.

Бляшка при вульгарном псориазе

Бляшка при вульгарном псориазе

Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о мультифакториальном наследовании псориаза, при этом генетический и средовой компоненты составляют соответственно 60-70% и 30-40%. Возможны формы наследования псориаза по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена. Генетические исследования завершились обнаружением маркеров псориаза, сцепленных с локусом главного комплекса гистосовместимости (PSORS 1-7). При этом указанные маркеры могут быть ассоциированы с геном псориаза независимо друг от друга.

В настоящее время основным геном, определяющим врождённую предрасположенность к развитию псориаза, считают PSORS1. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и углеводного обмена. Показано, что метаболический синдром и гиперлипидемию у больных псориазом выявляют значительно чаще, чем в среднем в популяции. Отмечена высокая частота атеросклероза и, как следствие, сердечно-сосудистых осложнений.

Обнаружены окисленные липопротеины низкой плотности в больших количествах в псориатических бляшках, нарушения метаболизма незаменимых жирных кислот, липопротеинов, гиперпродукция свободных радикалов и оксида азота, участвующих в процессах кератинизации. Известно, что основным маркером гиперпролиферации кератиноцитов в псориатических очагах является повышенная экспрессия белка Ki67 и кератинов типов 6, 16 и 17, обеспечивающих гиперплазию эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов и развитие воспалительной реакции в дерме.

Критерием клинического выздоровления считается только отсутствие патологического процесса в эпидермисе, при этом в дерме, особенно в её сосудах, воспаление может сохраняться. Перспективными направлениями в изучении патогенеза псориаза являются исследования структуры кератиноцитов и их регулирование, разработка методов уничтожения активированных Т-лимфоцитов, блокировка медиаторов воспаления, блокада провоспалительных цитокинов и подавление ангиогенеза.

В настоящее время выделена новая субпопуляция Т-лимфоцитов - Th17, которая, как полагают, играет ключевую роль в развитии воспалительного процесса при псориазе. В составе микрофлоры кожи больных обнаружены стрептококковые суперантигены-ретровирусы, способные провоцировать развитие каплевидного псориаза, приводить к генетическим изменениям и создавать повышенную экспрессию ряда протоонкогенов.

Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что основой патогенеза псориаза является дисрегуляция иммунокомпетентных клеток и гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-20, ИЛ-23, ФНО-альфа, интерферона гамма. В качестве подтверждения гипотезы о центральной роли активированной CD4+ субпопуляции Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза указывают положительный терапевтический эффект от применения моноклональных антител к CD4+ Т-лимфоцитам. Не менее эффективна терапия, направленная на подавление продукции фактора некроза опухолей (анти-ФНО-альфа). Приведенные данные дают основание полагать, что псориаз - иммуногенетическое заболевание, не все антигены которого ещё определены. Предполагают, что такие антигены локализуются в роговом слое эпидермиса, однако идентифицировать их пока не удаётся.

Клиническая картина псориаза

Обыкновенный псориаз характеризуется образованием на коже папул розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул последовательно возникает триада характерных феноменов:

В клинической картине псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Наиболее характерные признаки прогрессирующей стадии:

В стационарной стадии чешуйки занимают всю поверхность папул или бляшек; в регрессирующей стадии наблюдается уплощение папул и бляшек, прекращается шелушение и формирование псевдоатрофического ободка Воронова.

Высыпания могут существовать длительно, но чаще обострение чередуется с периодами клинической ремиссии. Обострения чаще возникают в зимний период, реже - в летний. С течением времени эта зависимость может изменяться в ту или иную сторону (недифференцированный псориаз). Описано сочетание псориаза с другими дерматозами: синдромом Вернера, болезнью Реклингхаузена, пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга.

Под влиянием провоцирующих факторов может возникнуть обильная сыпь с множеством папулёзных элементов, как правило, мелких, отёчных, располагающихся на всей поверхности кожи с предпочтительной локализацией на коленных и локтевых суставах, волосистой части головы, пояснично-крестцовой области. У некоторых больных высыпания располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей.

Описаны сочетания псориаза красной каймы губ и слизистой оболочки рта у 1% больных. Для псориаза характерны симметричность поражения, склонность высыпаний к периферическому росту и слиянию в бляшки различных очертаний, которые могут быть изолированными, небольшими или крупными и, в свою очередь, сливаться, занимая обширные участки кожи. Возможно одностороннее, зостериформное расположение бляшек. Иногда образуются очаги поражения с фигурными очертаниями: кольцевидные, дугообразные и др. При длительном существовании бляшек, расположенных в области поясницы и ягодиц, процесс может завершиться усилением инфильтрации и ярко выраженной воспалительной реакцией экссудативного характера с папилломатозно-бородавчатыми разрастаниями.

Себорейный псориаз чаще начинается с волосистой части головы и распространяется на другие "себорейные" зоны. У людей с жирной или смешанной себореей процесс длительно может быть изолированным. В типичных случаях заболевание проявляется наличием эритематозных, шелушащихся бляшек, распространяющихся на соседние участки гладкой кожи головы и лица. Процесс может распространиться на область груди, спины у склонных к себорейным реакциям. Феномены псориаза не так выражены, как в зоне обычных проявлений. По некоторым данным, у больных себорейным псориазом чаще обнаруживают нарушения липидного и углеводного обмена.

Псориаз ладоней и подошв встречается чаще у людей, занятых физическим трудом, что объясняется частой травматизацией этих участков кожи. Заболевание может проявляться в виде изолированного поражения. Возникает чаще у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении заболевания. Проявляется в виде сливающихся типичных папулёзно-бляшечных очагов, нередко с наличием болезненных трещин, а также пустулёзных высыпаний на фоне эритематозно-сквамозных, резко отграниченных бляшек, расположенных преимущественно в области тенара и свода стопы.

Феномены терминальной пленки и точечного кровотечения воспроизводятся с трудом. Один из частых симптомов псориаза - поражение ногтевых пластинок, чаще на пальцах кистей в виде наперсткообразной дистрофии. Иногда наблюдаются деформации ногтевых пластинок, ломкость свободного края, изменение окраски ногтя, поперечные и продольные бороздки, онихолизис, подногтевые кровоизлияния. Чаще всего поражение ногтей встречается при артропатическом и пустулёзном псориазе, однако оно не всегда отражает тяжесть течения болезни - выраженные ониходистрофии обнаруживают даже у больных с ограниченным псориазом.

Псориаз складок наблюдают главным образом у детей или пожилых людей, страдающих сахарным диабетом. Очаги чаще располагаются в подмышечных впадинах, под молочными железами, вокруг пупка, в ягодичной складке и области промежности. Шелушение обычно незначительное или отсутствует, очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенного красного цвета, иногда слегка влажная и мацерированная. В глубине складок, чаще под молочными железами и в заушной области, могут возникать трещины.

Псориатические высыпания на половых органах могут быть единственным проявлением болезни. Располагаясь на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти, на малых половых губах, они напоминают обычный баланопостит или вульвит, отличаясь большей инфильтрацией, резкими границами, менее яркой окраской и меньшей степенью воспаления.

Тяжёлые формы псориаза

Пустулёзный псориаз может проявляться в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв. Возникновению пустулёзного псориаза способствуют инфекции, стрессовые воздействия, гормональные нарушения (в том числе вызванные приемом пероральных контрацептивов), быстрая отмена глюкокортикоидов, нерациональная наружная терапия, применение при лечении прогрессирующей стадии обыкновенного псориаза антималярийных или антибактериальных препаратов.

Генерализованный пустулёзный псориаз (тип Цумбуша) развивается, как правило, на фоне типичных псориатических высыпаний. Течение тяжёлое: возникает лихорадка, недомогание; отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ. На фоне яркой эритемы как в зоне бляшек, так и на ранее неизменённой коже приступообразно появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожи, и псориатические бляшки перестают быть различимыми. Поверхностные слои эпидермиса слившихся пустул отслаиваются в виде "гнойных озёр"; может развиться эритродермия.

Локализованный пустулёзный псориаз (тип Барбера) встречается чаще, чем генерализованная форма. Пустулёзные высыпания располагаются преимущественно в области тенара, гипотенара и свода стопы. Характерна резкая граница эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне или по периферии которых возникают множественные пустулёзные высыпания. Часть пустулёзных высыпаний ссыхается с образованием чешуйко-корочек, другие появляются им на смену. Высыпания могут быть не только в зоне бляшек, но и на других участках кожного покрова, чаще всего они развиваются при раздражающем наружном лечении.

Псориатический артрит представляет собой одну из наиболее тяжёлых форм псориаза, часто приводящую к инвалидизании. Популяционная частота заболевания составляет около 0,1%. Поражение суставов может развиваться у больных с уже имеющимся поражением кожи, одновременно с поражением кожи или предшествовать ему.

Характерными признаками псориатического артрита считают наличие моноартрита и олигоартрита дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, асимметричность поражения, синюшно-багровую окраску кожи над поражёнными суставами, периартикулярные явления, частое вовлечение в патологический процесс позвоночника, отсутствие подкожных узелков. При рентгенологическом исследовании различные изменения костно-суставного аппарата обнаруживают у большинства больных без клинических признаков поражения суставов.

Псориатическая эритродермия развивается у больных распространённым псориазом в и представляет собой неспецифическую токсико-аллергическую реакцию, спровоцированную различными факторами. Болезнь чаще возникает:

Вся кожа становится ярко-красного цвета, развиваются отёк, инфильтрация различной степени, возникает обильное крупнопластинчатое и мелкопластинчатое, реже - отрубевидное шелушение. Зуд нередко бывает сильным. Изменяется общее состояние: отмечается общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела. При длительном течении нередко развиваются признаки сердечной недостаточности, гипоальбуминемия, анемия, гипотрофия мышц, нарушаются функции почек и печени. Может значительно снизиться потоотделение, возникает обезвоживание; отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос; часто в патологический процесс вовлекаются суставы.

Диагностика и лечение псориаза

Обыкновенный псориаз диагностируют на основании папулосквамозных и папулобляшечных высыпаний с положительной триадой псориатических феноменов. Постановка диагноза артропатического и пустулёзного псориаза несколько упрощается, если выявляют типичные псориатические высыпания. Если их нет, то учитывают данные анамнеза, результаты гистологического, рентгенологического, иммунологического и других исследований, включая антигены тканевой совместимости и показатели ревматоидных проб.

Критериями псориатического артрита считаются: суставная боль с поражением трёх и более периферических суставов; припухлость и болезненность при движении в суставах; рентгенологические изменения; асимметричность поражения. Для стойкого гнойного акродерматита Аллопо наиболее характерна преимущественная локализация изменений в области тенара и гипотенара (начало в области пальцев); для пустулёзного псориаза ладоней и подошв - в области свода стопы с одновременными псориатическими высыпаниями других локализаций; для бактерида Эндрюса - расположение элементов псориаза в центральной части ладоней и свода стопы, связь с очагами хронической инфекции.

Лечение псориаза

Лечение псориаза должно носить комплексный характер. Оно включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. При назначении лечения учитывают форму, тип, стадию, распространённость высыпаний, общее состояние больного. Особое внимание обращают на факторы, способствовавшие развитию или обострению болезни.

Общее лечение предусматривает назначение седатнвных препаратов, антигистаминных средств (при выраженном зуде), диуретических средств (при экссудативной форме псориаза), НПВС (при артропатическом псориазе), иммуномодуляторов и пирогенных препаратов (при длительно протекающих рецидивах). Назначаются также витамины различных групп: А, В12 (цианокобаламин), В6 (пиридоксин), С, D, Е и др. Перспективным препаратом для лечения вульгарного псориаза в стационарной и регрессирующей стадии является кальципотриол (гленриаз) - синтетический аналог витамина D, который вызывает торможение пролиферации кератиноцитов.

Использование системного лечения кортикостероидами при псориазе целесообразно лишь в случае развития эритродермии, сопровождающейся лихорадкой, лимфаденопатией. Хороший эффект в таких случаях даёт внутривенное введение кортикостероидов непосредственно после сеанса плазмафереза. Дозировка кортикостероидов подбирается индивидуально с учётом тяжести состояния больного. При тяжёлых упорных формах заболевания эффективны цитостатики (метотрексат, сандиммун). При лечении псориаза широко используются физиотерапевтические методы: парафиновые аппликации, УФ?облучение, ПУВА?терапия.

При артропатической форме применяют индометацин, бруфен, внутрисуставное введение дипроспана. При прогрессировании процесса и в стационарной стадии местно назначают препараты с противовоспалительным и кератолитическим действием (салициловый крем или мазь, серно?салициловая мазь и др.), в регрессивной стадии - редуцирующие средства (серно?дегтярная мазь, ихтиоловая мазь и др.), которые начинают использовать с низких концентраций действующего вещества, постепенно их увеличивая. На всех стадиях болезни возможно назначение кортикостероидных кремов и мазей: (випсогал, фторокорт и др.). Применяются также мази на основе дитранола (замедляет процессы клеточного деления), которые наносят на ночь на поражённые участки кожи; утром кожу в месте нанесения мази тщательно промывают теёплой водой с большим количеством мыла.

Широко применяется санаторно?курортное лечение (сульфидные и радоновые источники). Необходимо учитывать, что в прогрессирующей стадии псориаза, а также при пустулёзной его форме пребывание на южных курортах или курортах с серными источниками не нежелательно. Благоприятное влияние на течение псориаза оказывают все виды климатического лечения в стационарной или регрессирующей стадии заболевания.

За больными псориазом целесообразно диспансерное наблюдение. Важное значение в терапии псориаза имеет правильный режим: продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки; активный двигательный режим, включающий утреннюю зарядку; профилактика простудных и инфекционных заболеваний, охлаждений, проведение закаливающих процедур.

Источники:
1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Кожные и венерические болезни / Е.В. Соколовский - Спб.:Фолиант, 2008.