ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Разные статьи

Бруцеллёз - симптомы и лечение бруцеллёза

Бруцеллёз (мальтийская лихорадка) - зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое различными видами бруцелл. Болезнь склонна к хроническому течению и характеризуется неспецифической клинической картиной с множественным поражением различных органов и систем организма человека.

Этиология бруцеллёза

Возбудители бруцеллёза относятся к бактериям рода Brucella, среди которых признано существование восьми самостоятельных видов, шесть из которых способны вызывать заболевание у людей: B.melitensis, В.abortus, B.suis, B.canis, B.pinnipediae, B.cetaceae.

Из часто встречаемых видов бруцелл B.melitensis является наиболее вирулентной и вызывает наиболее тяжёлые и острые случаи заболевания. B.suis ассоциируется с продолжительным течением заболевания, сопровождающимся развитием гнойных деструктивных повреждений. B.abortus и B.canis, как правило, вызывают лёгкие либо средней тяжести спорадические заболевания с редким развитием осложнений. Случаи заболевания, вызванные B.pinnipediae и B.cetaceae, были описаны относительно недавно.

Brucella Melitensis

Возбудитель бруцеллёза Brucella Melitensis

Бруцеллы представляют собой мелкие, аэробные, грамотрицательные, неподвижные, неинкапсулированные, неспорообразующие микроорганизмы шаровидно-овоидной (0,3-0,6 мкм в диаметре) или палочковидной (размер 2,5×0,6 мкм) формы. Микробы характеризуются полиморфизмом и беспорядочным расположением в препаратах, являются факультативными внутриклеточными паразитами. На питательных средах бруцеллы растут очень медленно (до 3 недель). Колонии бруцелл на пластинках агара бесцветные, выпуклые, круглые, имеют гладкую поверхность. Величина их различна и составляет от 0,5 до 3 мм в диаметре. Условия внешней среды могут изменять структуру колоний, их внешний вид и приводить к появлению R-форм колоний. В пробирке на скошенном агаре при посеве штрихом культуры образуют нежный, блестящий, прозрачный, постепенно грубеющий, влажный налёт, а при внесении в бульон отмечается его равномерное помутнение.

Возбудители бруцеллёза отличаются значительной устойчивостью к внешним воздействиям, хорошо переносят замораживание. В козьем сыре, приготовленном из непастеризованного молока, бруцеллы сохраняют жизнеспособность до 8 недель, в сухой почве - до 40 дней, в сыром мясе - до 3 месяцев, в засоленном - до 30 дней, в шерсти — до 4 месяцев.

Возбудитель бруцеллёза

Бруцеллы погибают при кипячении, пастеризации, под воздействием прямых солнечных лучей, а также многих дезинфицирующих веществ. Микробы чувствительны к стрептомицину, рифампицину, эритромицину и антибиотикам тетрациклиновой группы. Бруцеллы обладают высокой инвазивностью, проникая даже через неповрежденные слизистые оболочки.

Эпидемиология бруцеллёза

Бруцеллёз широко распространен во многих странах мира. Заболевание встречается преимущественно в сельской местности, однако точные данные о заболеваемости бруцеллезом отсутствуют в связи с несовершенством эпидемиологических служб во многих странах мира. Бруцеллёз не встречается лишь в некоторых странах: Великобритания, Виргинские острова (США), Кипр, Люксембург, Нидерланды, Болгария, Румыния, Чехия, Словакия, Швейцария, Дания, Норвегия, Швеция, Финляндия, Исландия, Япония.

Заболевание относится к группе зоонозов. Основными носителями являются сельскохозяйственные животные. Причём в природе наблюдается миграция бруцелл с одного вида животного на другой. Больные животные выделяют бруцелл с мочой, испражнениями, молоком, выделениями из половых путей, околоплодной жидкостью, бруцеллы содержатся также в абортированных плодах, последах.

Заражение человека бруцеллёзом может происходить посредством нескольких механизмов передачи: фекально-оральный, аспирационный, контактный и вертикальный. Наиболее часто заражение происходит алиментарным путём: при употреблении в пищу непастеризованного молока и молочных продуктов, сырого мыса. Аспирационный механизм передачи реализуется посредством воздушно-пылевого пути передачи и встречается обычно у работников скотобоен, ферм, сотрудников бактериологических лабораторий. Контактный механизм передачи реализуется посредством прямого (через повреждённую кожу, конъюнктиву, при половых контактах) и непрямого (через инфицированные выделениями животных шерсть, подстилку и т.д.) контактов.

От человека к человеку бруцеллёз может передаваться трансплацентарно, при грудном вскармливании, редко - при половых контактах. Заболеваемость бруцеллёзом регистрируется в течение всего года, но максимум отмечается в марте, январе и апреле, что связано с сезонностью абортов у коров. Чаще всего заражаются ветеринарные работники и доярки. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (25-60 лет).

Патогенез бруцеллёза

Инфицирующая доза возбудителя бруцеллёза составляет от 10 до 100 микробных тел. Входными воротами для проникновения бруцелл в организм человека служат микротравмы кожи, слизистая оболочка пищеварительного и респираторного трактов. Известно, что заражение человека бруцеллёзом с последующим развитием заболевания чаще всего происходит перорально - при употреблении инфицированных продуктов, а также при контакте с больными животными и их выделениями. Не оставляя на месте внедрения никаких изменений, бруцеллы, будучи захваченными полиморфно-ядерными и мононуклеарными нейтрофилами, перемещаются по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. Здесь происходит размножение и накопление бруцелл с развитием своеобразного лимфополиаденита, однако выраженные изменения при этом отсутствуют.

Из лимфатических узлов бруцеллы поступают в кровяное русло и разносятся по всему организму, избирательно оседая в тканях, богатых ретикулоэндотелиальными элементами (лимфатические узлы, печень, селезёнка, костный мозг). При этом повышается проницаемость сосудов, которое регистрируется как при остром, так и хроническом бруцеллёзе. Повышение проницаемости капиллярной стенки свидетельствует об активности процесса. Нормализация её наблюдается с наступлением клинического выздоровления. Повышенная проницаемость может регистрироваться и при отсутствии других клинических признаков. По всей вероятности, она представляет собой фон, способствующий морфологическим изменениям, характерным для обострений и рецидивов бруцеллёза.

В острой стадии болезни отмечается серозное воспаление внутренних органов, возникающее в результате повышения проницаемости капилляров с последующей дистрофией паренхиматозных элементов. В лимфатических узлах, печени и других органах последовательно развивается гиперплазия ретикулярных клеток.

В подострой стадии бруцеллёза выявляются продуктивно-воспалительные процессы (образование гранулем), которые часто сочетаются с дистрофическими изменениями и циркуляторными нарушениями, включая гепатолиенальный синдром. Пребывание бруцелл в крови и внутренних органах вызывает быстро наступающую и длительно сохраняющуюся аллергическую перестройку, проявляющуюся резко выраженной сенсибилизацией организма к бруцеллёзному антигену, развитием гиперчувствительности замедленного типа.

В стадии хронического бруцеллёза, развитие аутоиммунных процессов приводит к воспалительным изменениям пролиферативно-гранулематозного типа. Отмечается разрастание клеток ретикулоэндотелиальной системы, сопровождающееся образованием характерных для бруцеллёза гранулем. Их находят в различных органах и тканях. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции.

К развитию болезни приводит не каждое инфицирование. У некоторых людей инфекция протекает без каких-либо выраженных клинических симптомов (первично-латентная). Патологический процесс может ограничиться первыми фазами заболевания (т.е. острым бруцеллёзом). Однако в других случаях возникают рецидивы и обострения болезни и процесс затягивается на месяцы и годы (хронический бруцеллез). Иногда с самого начала бруцеллёз протекает как хронический.

После перенесённого бруцеллёза формируется нестойкий иммунитет, через 3-5 лет возможно повторное заражение.

Клиническая картина бруцеллёза

Для клинической картины бруцеллёза характерны обилие, разнообразие и лабильность клинических симптомов, представленных индивидуально у каждого больного. По тяжести заболевания бруцеллёз делят на лёгкий, средней тяжести и тяжёлый; по течению - острый (до 3 месяцев), подострый (до 6 месяцев), хронический (более 6 месяцев) и резидуальный (остаточные явления).

На основании клинико-патогенетической классификации Н.И. Рагозы (1952) были выделены 6 клинических форм бруцеллёза:

  1. Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется отсутствием явной клинической картины, положительными результатами серологических тестов.
  2. Остросептическая форма проявляется очень высокой лихорадкой (39-40°С и более), генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, самочувствие больного при этом практически не страдает, очаговые изменения (метастазы) отсутствуют. В крови лейкопения, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не повышена. Данная форма даже без этиотропного лечения обычно заканчивается выздоровлением.
  3. Cептико-метастатическая форма бруцеллёза характеризуется появлением на фоне клиники остросептической формы отдельных очаговых изменений (метастазов).
  4. Первично-хроническая метастатическая форма характеризуется синдромом общей интоксикации, на фоне которого выявляется ряд органных поражений, генерализованная лимфаденопатия.
  5. Вторично-хроническая метастатическая форма бруцеллёза идентична первично-хронической и отличается от последней наличием в анамнезе остросептической формы.
  6. Вторично-латентная форма развивается после исчезновения клинических симптомов бруцеллёза (при сохранении бруцелл в организме). Ослабление защитных сил организма может привести к манифестации болезни.

Инкубационный период бруцеллёза составляет 1-3 недели, но может растягиваться на несколько месяцев. Бруцеллёз у человека может начинаться остро (17–40% случаев) или постепенно (60–80% случаев), когда отсутствуют чёткие характерные симптомы заболевания либо наблюдается их разнообразное сочетание.

В случае постепенного начала болезни можно выделить так называемый продромальный период, который характеризуется наличием каких-либо из следующих симптомов: общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, снижение работоспособности, головная боль, раздражительность, боль в пояснице, в различных группах мышц и суставах, небольшой озноб, субфебрильная температура тела. У большинства больных состояние ухудшается к вечеру. Продолжительность продромального периода различна - от нескольких дней до нескольких недель.

Для бруцеллёза характерны общие симптомы: лихорадка, озноб, потливость, головная боль, недомогание. Общее состояние больных остаётся относительно хорошим даже при сильной лихорадке. Температурная кривая может быть различного типа: волнообразная, неправильно интермиттирующая, ремиттирующая, субфебрильная. Лихорадка сопровождается обильной потливостью. Длительность лихорадки чаще составляет от 3 недель до 2 месяцев. Больные чаще потеют в вечернее и ночное время, реже днём, при физической нагрузке. Слабость появляется уже в начале заболевания, больные устают при выполнении обычных действий, кратковременный отдых не приносит облегчения.

Поражение кожи. При бруцеллёзе описываются различного рода поражения кожи. Сыпь встречается редко, чаще при остром и подостром течении. Высыпания носят скоропреходящий характер, отличаются скудностью, сроки их появления различны. Описаны высыпания типа крапивницы, эритематозные, розеолоподобные, папулёзные, пустулёзные. Из дистрофических изменений иногда встречаются распространённая склеродермия кожи, обширные депигментации, поседение и выпадение волос.

Поражение мягких тканей. У больных бруцеллёзом при пальпации пояснично-крестцовой области, спины, шеи, конечностей и других участков можно обнаружить болезненные мелкие уплотнения (узелки или тяжи). Это фиброзиты и целлюлиты, возникающие в результате воспалительного раздражения соединительной ткани. Они состоят из лимфоидных элементов и фибробластов. Эти образования могут исчезать и появляться вновь. Размеры фиброзитов - от горошины до фасоли, целлюлитов - от 5 до 10 см, они, как правило, болезненны при пальпации, плотные. Миозиты при бруцеллёзе проявляются в виде уплотнений отдельных групп мышц без чётких границ, болезненных при пальпации.

Поражение лимфатической системы. В остром и подостром периодах бруцеллёза можно обнаружить лимфадениты отдельных групп лимфатических узлов шеи, а также увеличение миндалин, покраснение зева. Иногда пальпируются подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы. При хроническом бруцеллёзе встречаются также склерозированные лимфатические узлы (мелкие, плотные, безболезненные).

Поражения суставов разнообразны по типу, течению и продолжительности. Чаще отмечается артралгия, реже - артриты. Боль может быть преходящей, упорной, длительной и мучительной. Усиление боли отмечается при переохлаждении, смене погоды, переутомлении и других неблагоприятных факторах. Артралгия не всегда зависит от температурной реакции. Функции суставов при этом не нарушаются. Обычно поражается несколько суставов в различных комбинациях и в основном крупных (плечевые, локтевые, коленные и др.). Могут поражаться и мелкие суставы.

Артриты, как правило, реактивные, асимметричные, вовлекаются при этом также крупные суставы. Возможен и гнойный моноартрит. У большинства больных артриты проходят через 7-12 дней. Редко они заканчиваются развитием контрактур и деформаций. При бруцеллёзе могут встречаться бурситы (чаще локтевых суставов), поражения сухожилий, сухожильных влагалищ.

Поражения сердечно-сосудистой системы при бруцеллёзе включают: инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), абсцесс корня аорты, тромбофлебит с аневризмой легочной артерии, септическую аневризму.

Поражения дыхательной системы при бруцеллёзе отмечаются сравнительно редко. Специфические изменения в лёгких отсутствуют. Обнаруживают сухой кашель, возможен фарингит, тонзиллит, одиночные или множественные очаговые тени на рентгенограмме лёгких, пневмония, эмпиема плевры.

Поражения ЖКТ при бруцеллёзе достаточно редки, не являются характерными. Возможна потеря аппетита, обложенный язык, отмечается тошнота, рвота, запор, диарея, острая боль в животе.

Поражения нервной системы наблюдаются нечасто, но протекают тяжело. Встречаются менингоэнцефалит, миелит, абсцессы головного мозга, поражения черепно-мозговых нервов, гемиплегия, пояснично-крестцовая радикулопатия, синдром Гийена—Барре. Спинномозговая жидкость при этом может быть прозрачной, мутной или кровянистой, с лимфоцитарным цитозом, повышенным уровнем белка и нормальным либо повышенным содержанием глюкозы.

Поражения мочеполовой системы. При исследовании мочи больных выявляются умеренная альбуминурия, иногда в осадке обнаруживаются единичные цилиндры, эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия. Возможно развитие пиелонефрита. У мужчин отмечается орхит, эпидидимит, простатит; у женщин - сальпингит, оофорит, метрит, эндометрит, цервицит, нарушения менструального цикла, аборты бруцеллезной этиологии.

Лечение бруцеллёза

Бруцеллёз требует назначения продолжительной комбинированной антибактериальной терапии. При применении монотерапии отмечается высокая частота развития рецидивов заболевания и его хронизации.

Существует несколько схем комбинированной антибактериальной терапии:

К альтернативным препаратам относят хлорамфеникол, котримоксазол, имипенем, фторхинолоны.

Доксициклин применяют по 100 мг внутрь 2 раза в сутки;
нетилмицин — по 2 мг/кг каждые 12 часов (при этом необходимо следить за сывороточной концентрацией нетилмицина, которая должна быть ниже 2 мкг/мл);
гентамицин - 5 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно в 3 введения;
тетрациклин - по 250 мг внутрь 4 раза в сутки;
рифампицин - по 600–900 мг 1 раз в сутки перорально;
стрептомицин назначают внутримышечно 1 раз в сутки: лицам до 45 лет - по 1 г, лицам старше 45 лет - по 0,5-0,75 г.

Беременных и детей до 7 лет лечат котримоксазолом в сочетании с рифампицином в течение 8-12 недель. Детям старше 7 лет назначается та же терапия, что и взрослым.

При нейробруцеллёзе, бруцеллёзном эндокардите, абсцессе корня аорты применяют комбинацию рифампицина с цефалоспоринами III поколения либо комбинацию доксициклина, аминогликозида и рифампицина. При эндокардите, локализованной форме наряду с назначением антибиотиков может понадобиться хирургическое вмешательство. После окончания курса лечения больного наблюдают в течение 2 лет, каждые 3-6 месяцев повторяют серологические исследования и посев крови.

Источники:
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В. М. Семенова. - М.: МИА, 2008.