ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Пульмонология

Туберкулёз лёгких - симптомы и диагностика туберкулёза

Симптомы туберкулёза

Туберкулёз - хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (МБТ). Болезнь характеризуется многообразием клинических форм, сложным иммунопатогенезом, а также склонностью к рецидивам. В большинстве случаев туберкулёз поражает органы дыхания, однако не исключено вовлечение в процесс других органов и систем (нервной, костно-суставной и др.).

Классификация туберкулёза

В основу клинической классификации туберкулёза положены морфологические, патогенетические, клинико-рентгенографические признаки клинических форм с учётом протяжённости и локализации, фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения, осложнений и остаточных изменений после излеченного туберкулёза (таблица 1). Общими признаками туберкулёза являются: хроническое течение, наличие латентных форм заболевания, многообразие клинических вариантов течения, полиморфизм клинический проявлений, склонность к внутриклеточному расположению возбудителя туберкулёза. Необходимо отметить, что из клинических форм вторичного туберкулёза наиболее распространёнными, прогрессирующими и неблагоприятными для больного в прогностическом отношении являются милиарный, диссеминированный туберкулёз лёгких, казеозная пневмония, туберкулёзный менингит.

Таблица 1. Классификация туберкулёза

Классифициру­емые
признаки
Клинические проявления
А. Основные клинические формыГруппа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
Группа II. Туберкулёз органов дыхания
Первичный туберкулёзный комплекс
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
Острый милиарный туберкулёз лёгких
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Очаговый туберкулёз лёгких
Инфильтративный туберкулёз лёгких
Казеозная пневмония
Туберкулема лёгких
Кавернозный туберкулёз легких
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
Цирротический туберкулёз лёгких
Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки) и др.
Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких
Группа III. Туберкулёз других органов и систем
Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС
Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулёз костей и суставов
Туберкулёз мочевых, половых органов
Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
Туберкулёз глаз
Туберкулёз прочих органов
Б. Характеристика туберкулёзного процессаПо локализации и протяженности:
- в лёгких по долям и сегментам
- в других органах по локализации поражения
По фазе:
- инфильтрация, распад, обсеменение
- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление
По бактериовыделению:
- с выделением микобактерий туберкулёза (БК+)
- без выделения микобактерий туберкулёза (БК-)
В. ОсложненияКровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечная недостаточность, ателектаз, почечная недостаточность, амилоидоз, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулёзаСо стороны органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
Со стороны других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

С учётом эпидемических сведений, анамнестических данных, результатов клинического исследования выделяют четыре основные группы (клинические категории) больных туберкулёзом (таблица 2). В регионах с высокой распространенностью туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (устойчивость М. tuberculosis к комбинации изониазида и рифампицина при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулёзным препаратам - ПТП) целесообразно выделить категорию больных с эмпирической лекарственной устойчивостью для проведения таким больным противотуберкулёзной терапии по схемам, включающим резервные ПТП, уже на первом этапе лечения до получения результатов фенотипирования. В последующем схемы лечения корректируются в зависимости от индивидуального фенотипа устойчивости возбудителя.

КатегорияХарактеристика
IВпервые выявленные больные с распространенными формами легочного и внелегочного туберкулёза, включая бактериовыделителей
IIБольные с обострениями, рецидивами заболевания или неэффективно леченные больные I категории
IIIВпервые выявленные больные с малыми формами туберкулёза (без деструкции лёгочной ткани), а также лица с сомнительной активностью процесса
IVБольные с хроническими и лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза лёгких при наличии признаков прогрессирования заболевания

К категории с эмпирической лекарственной устойчивостью необходимо относить:

  1. больных, имеющих в анамнезе контакт с больным с открытой формой болезни и выделением лекарственно-резистентных микобактерий туберкулёза (МБТ);
  2. лиц, заболевших туберкулёзом в колонии или СИЗО, а также при наличии сведений о пребывании пациента в колонии или СИЗО;
  3. больных, ранее лечившихся ПТП;
  4. больных с остропрогрессирующими формами туберкулёза органов дыхания;
  5. больных, прервавших противотуберкулёзное лечение.

Симптомы туберкулёза

Несмотря на то, что туберкулёз у детей вызывается тем же возбудителем, что и у взрослых (Mycobacterium tuberculosis), его симптомы в детском возрасте имеют существенные отличия. У детей обычно наблюдается первичный туберкулёз, который, в отличие от вторичного, имеет некоторые особенности течения. Особенности реактивности детского организма также оказывают определённое влияние на клиническое течение болезни. Часто у детей не отмечается выраженных форм локального поражения, а начальные симптомы туберкулёза выражаются либо общими признаками интоксикации, либо вовсе - только появлением впервые положительной туберкулёзной реакции.

Классическими признаками первичного туберкулёза являются:

Способность детского организма, особенно в раннем возрасте, отвечать на сравнительно небольшой патологический очаг общими функциональными расстройствами создаёт условия для развития такой формы туберкулеза, как туберкулёзная интоксикация. Эта форма заболевания характеризуется активностью туберкулёзного процесса и проявляется ухудшением общего состояния ребёнка (субфебрильная лихорадка, тахикардия, нейровегетативные расстройства, ухудшение аппетита, головная боль), небольшим увеличением периферических лимфатических узлов с явлениями периаденита, увеличения печени, реже селезёнки, остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям, изменением картины периферической крови (нерезко выраженное повышение СОЭ, эозинофилия, лимфопения, сдвиг нейтрофилов влево), изменением иммунологического статуса (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

При аэрозольном механизме заражения МБТ обычно оседают и размножаются в субплевральном участке лёгкого. В этой области образуется небольшой очаг казеозной пневмонии (первичный туберкулёзный аффект), который постепенно увеличивается в размерах, оставаясь неинкапсулированным. В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на прикорневые лимфатические узлы. Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом составляет так называемый первичный туберкулёзный комплекс. При нарастании клеточного иммунного ответа элементы первичного комплекса увеличиваются, подвергаются казеозному некрозу и становятся более чётко видны на рентгенограмме. При благоприятном течении болезни казеозные массы рассасываются либо обызвествляются. В некоторых случаях у детей младшего возраста первичный туберкулёзный аффект продолжает разрастаться, казеозные массы при этом расплавляются и могут прорываться в просвет бронха, вызывая обсеменение одного или обоих лёгких, что нередко приводит к смерти.

Полного заживления в прикорневых лимфатических узлах, как правило, не происходит. Даже после частичного обызвествления в них ещё многие годы сохраняются живые микобактерии туберкулёза. У грудных детей инфекция нередко распространяется за пределы прикорневых лимфатических узлов, вызывая обширное поражение лимфоузлов средостения.

У детей младшего возраста, как указывалось выше, первичный туберкулёз может протекать бессимптомно либо проявляться общими симптомами - слабостью, недомоганием, снижением аппетита, потерей массы тела. В таких случаях заболевание выявляют при проведении плановых туберкулиновых проба или флюорографии. На рентгенограмме грудной клетки первичный аффект может быть неразличим, определяются лишь увеличенные прикорневые лимфоузлы. У детей старшего возраста возможны лихорадка, кашель; сдавление бронха увеличенными лимфатическими узлами может вызвать развитие ателектаза сегмента, доли или всего лёгкого. У взрослых больных преобладает лёгочный компонент первичного комплекса. Заподозрить туберкулёз иногда помогает возникновение параспецифических реакций кожи (узловатая эритема) и глаз (фликтенулезный конъюнктивит).

На фоне первичного туберкулёза в результате гематогенной диссеминации МБТ (как у детей, так и у взрослых) возможно развитие генерализованного гематогенного туберкулёза, который нередко завершается туберкулёзным менингитом. Патологические изменения в тканях при этом разнообразны: в одних случаях образуются милиарные (просовидные) некротические очаги с минимальной пролиферативной реакцией или вовсе без неё, содержащие множество микобактерий туберкулёза; в других - бугорки такой же величины с выраженной пролиферативной реакцией и низким количеством МБТ.

Гематогенный туберкулёз развивается, как правило, в течение полугода после возникновения первичного. Заболевание начинается незаметно с появления общих симптомов - пропадает аппетит, возникает общее недомогание, периодически отмечаются подъёмы температуры тела, одышка. Если после первичного туберкулёза сохраняются общее недомогание, раздражительность и головные боли, необходимо исключить милиарный процесс. Рентгенография позволяет выявить в обоих лёгких множественные очаги округлой формы диаметром менее 5 мм. При офтальмоскопии примерно у четверти таких больных обнаруживаются туберкулёзные гранулемы сетчатки.

Диагностика туберкулёза лёгких

Часто разнообразие клинико-рентгенографических проявлений туберкулёза лёгких обусловливает неверный первоначальный диагноз. Трудности диагностики туберкулёза лёгких состоят в том, что большинство признаков, характерных для туберкулёзной инфекции, являются косвенными. Лишь обнаружение при гистологическом исследовании в биоптате специфических элементов туберкулёзной гранулемы (казеозного некроза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса), а также определение в мокроте или другом патологическом материале МБТ бактериоскопическим или бактериологическим методом — достоверные признаки туберкулёза. Решающим в диагностике туберкулёза лёгких является выявление МБТ и специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата (см. рисунок ↓).Диагностика туберкулёза лёгких

Источники:
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. - М.: МИА, 2008.
2. Руководство по инфекционным болезням у детей / В.Ф. Учайкин - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
3. Инфекционные болезни / Р. Эмонд, X. Роуланд, Ф. Уэлсби. Пер. с англ. - М., Mosby-Wolfe - Практика (совместное издание), 1998.