ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Онкология

Лучевые повреждения кожи - патогенез и лечение

Лучевые повреждения кожи

Успешное лечение лучевых повреждений кожи является одной из актуальных проблем современной радиологии, несмотря на продолжительный опыт в этом вопросе, внедрение в лечебную практику новейших высокоэффективных медикаментозных и физических средств, прогресс в методологии лечения обычных ран. Несмотря на постоянное совершенствование техники облучения, аппаратуры, а также четкую дозиметрию, строгую индивидуализацию планирования лучевой терапии и использования мер профилактики, полностью избежать повреждения здоровых тканей в зоне облучения пока что невозможно. Современная радиотерапия, уменьшив облучения покровных тканей пациента, увеличила относительную дозу на глубине залегания опухоли, чем в значительной степени изменила характер местных лучевых повреждений.

Развитие лучевых повреждений кожи (ЛПК) у онкологических больных значительно ограничивает возможности их реабилитации здоровья или мешает проведению курсов терапии в полном объеме. В некоторых случаях местные ЛПК могут приводить не только к инвалидизации, но и к летальным исходам. Поэтому предотвращение возникновения и излечение лучевых повреждений в значительной мере определяет качество жизни онкологических больных после лучевой терапии.

По своиму этиопатогенезу и клиническому характеру лучевые повреждения кожи существенно отличаются от обычных световых, химических и термических ожогов и трофических язв своей консервативностью, торпидностью течения, угнетением репарационных процессов, склонностью к прогрессированию и развитию осложнений. Современное лечение ЛПК предусматривает необходимость выбора средств воздействия в зависимости от клинических особенностей и патогенетических механизмов их развития, которые являются различными при ранних и поздних лучевых повреждениях.

Известно, что в основе развития ЛПК лежат следующие факторы: прямое действие ионизирующего излучения на клетки, угнетение регенераторных процессов, нарушение местного крово- и лимфообращения, микроциркуляции, свёртывающей системы крови, дегенерации нервных окончаний и волокон, гибель и замещение клеток гиалинизированной соединительной тканью. Важную роль также играют иммунные реакции и механизм аллергии. В патогенезе ранних ЛПК повреждения характеризуются особой трёхфазной воспалительной реакцией. На ранней стадии начинают высвобождаться вазоактивные амины, тогда как две последние фазы является результатом деструктивных сдвигов в капиллярных стенках и изменений сосудистой реактивности и микроциркуляции.

В механизме развития поздних ЛПК ведущую роль играют повреждения сосудов, вызванные нарушением их проницаемости и микроциркуляции. Утечка плазмы и фибриноидный некроз стенок сосудов, обтурация их просвета приводят к развитию гипоксии, изменению функции фибробласта, уменьшению выработки коллагена и значительного усложнения организации матрикса. Эти изменения сопровождаются нарушением трофики, развитием дистрофических и деструктивных процессов, ишемического повреждения в тканях, что приводит к развитию фиброза или лучевой язвы. Таким образом, клиническими особенностями ЛПК являются:

Общие подходы к лечению ЛПК

Принципы рационального ведения больных с ЛПК опираются на одновременное решение нескольких задач. Лечение лучевых повреждений кожи должно быть направлено на коррекцию причин и факторов риска этих повреждений, уменьшение их местных и общих симптомов, защиту прилегающих структур от поражения, улучшение тканевой и общей циркуляции, предотвращения прогрессирования таких повреждений, улучшение качества жизни, сокращение частоты осложнений, улучшение прогноза. Тактика ведения больных с ЛПК предусматривает проведение превентивного лечение начальных форм (до развития некроза), регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

При выраженных ЛПК следует отдавать предпочтение хирургическому лечению. При значительном нарушении регионарного крово- и лимфообращения показано применение реконструктивно-пластических операций на кровеносных и лимфатических сосудах. Кроме того, необходимо уделять внимание общему состоянию больного и лечению основного онкологического и сопутствующих общетерапевтических заболеваний, которые способствуют ухудшению течения лучевых повреждений, например, сахарный диабет, гипотиреоз и др.

Медикаментозная терапия ЛПК

При выборе препаратов для лечения больного с ЛПК следует ответить на следующие вопросы:

В процессе лечения определяют эффективность применяемых медикаментозных препаратов, адекватность доз, побочные эффекты. Медикаментозная терапия ставит целью улучшение тканевой и общей циркуляции, активацию репараторных и подавление инфекционных процессов, отторжение некротической ткани, дезинтоксикацию, десенсибилизацию, коррекцию водно-электролитного, белкового метаболизма, иммунологического гомеостаза и т.д. Для этого применяют следующие лекарственные средства:

основные - эффект которых доказан и не вызывает сомнений: диметилсульфоксид (ДМСО) - основной компонент местного лечения; антисептики и дезинфектанты, показаны всем больным с ЛПК при наличии признаков воспаления и нарушение целостности тканей; антибиотики, применяемые при обязательном определении микрофлоры из выделений язвы и чувствительности флоры к антибиотику, а также восприимчивости к нем больногоу; средства, улучшающие тканевый метаболизм;

дополнительные - эффективность и безопасность которых доказаны в крупных исследованиях, но требуют уточнения: местноанестезирующие и протеолитические ферменты, противовоспалительные средства, ангиопротекторы, антикоагулянты (прямые и косвенные); средства, стимулирующие местные репараторные процессы, иммуномодуляторы, препараты со смягчающим и защитным действием, антигистаминные, ингибиторы биогенно активных аминов;

вспомогательные - эффект и влияние которых на прогноз больных с лучевыми повреждениями не доказан, но их применение диктуют определённые клинические ситуации: глюкокортикоиды, периферические вазодилататоры, производные пурина, анальгетики (ненаркотические и наркотические), спазмолитики, витамины, микроэлементы, антиоксиданты, гепатотропные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, седативные, сердечные средства и др.;

Местное лечение проводят в зависимости от клинической формы ЛПК. При атрофическом дерматите назначают средства, стимулирующие местные репараторные процессы; витаминизированные растительные масла, глюкокортикостероиды для местного применения, антибиотики, другие хемотерапевтические средства с местной противовоспалительным действием. Проводят лечение эрозий витаминами группы А, В, С, назначают десенсибилизирующую терапию, антиоксиданты, микроэлементы, ангиопротекторы, средства, улучшающие тканевый метаболизм. Больным с гипертрофическими дерматитами и фиброзами проводят целенаправленную рассасывающую терапию с применением таких препаратов, как ДМСО, ли-даза, ронидаза, глюкокортикостероиды.

Немедикаментозное лечение ЛПК

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - один из методов консервативного лечения поздних ЛПК. Основой терапевтического действия ГБО является стимуляция ангиогенеза, пролиферации фибро- и остеобластов, продукции коллагена в облучённых тканях, увеличение уровня кислорода в клетках; следовательно, она является важным патогенетическим фактором влияния на лучевые повреждения. Методика заключается в проведении 20 процедур при давлении 2,4 атм в течение 90 минут ежедневно. Поскольку в литературе приведена немногочисленная статистика или обсуждения отдельных случаев, существует значительная неопределенность относительно места ГБО в лечении ЛПК. Однако, несмотря на небольшое количество наблюдений, установлено положительное влияние этого метода для случаев лечения лучевых поражений кожи головы, шеи, таза в сочетании с хирургическим лечением.

Хирургическое лечение лучевых поражений кожи

Хирургическое лечение лучевых поражений кожи заключается в иссечении участка ЛПК в пределах здоровых тканей (как по периферии, так и вглубь) с последующим кожно-пластическим замещением образовавшегося дефекта. Метод кожной пластики выбирают с учётом размеров и локализации повреждения, а также состояния лимфо- и кровообращения в области ЛПК.

Пластику местными тканями осуществляют в тех случаях, когда ткани, окружающие дефект, можно сравнительно легко мобилизовать. Показанием к этой операции является локализация язвенного дефекта вне зоны сложных анатомических соотношений при отсутствии в повреждённых участках магистральных артерий, нервных стволов, сухожилий. Обычно эту операцию применяют при локализации язвы на передней брюшной стенке, ягодицах, внешний и передней поверхности бедер. Эта операция сокращает продолжительность лечения, предотвращает поздний патологический процесс, развитие вторичных трофических язв, трещин, гиперкератоза, злокачественного роста.

Источник: Г.В. Кулинич "Лечение лучевых повреждений кожи"