ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Гастроэнтерология

Описторхоз: симптомы и лечение описторхоза

Опубликовано: 03.06.2015
Ключевые слова: описторхоз, симптомы, лечение, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника.

Описторхоз - гельминтоз из группы трематодозов, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу. Возбудителями описторхоза являются два вида сосальщиков - Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. Развитие гельминтов происходит с участием двух промежуточных хозяев: пресноводных моллюсков и рыб семейства карповых. Конечные хозяева - человек и рыбоядные млекопитающие (кошки, собаки и др.).

В острой стадии заболевание протекает с общими аллергическими явлениями, возможно поражение внутренних органов; в хронической стадии появляются симптомы поражения билиарной системы, панкреатит, гастродуоденит.

Описторхоз: эпидемиология

Описторхоз представляет собой природно-очаговую инвазию. Заболевание, вызываемое О.felineus (кошачьей двуусткой), широко распространено на территории России и стран бывшего Советского Союза, встречается в странах Восточной и Центральной Европы.

Самая крупная территория, эндемичная по описторхозу, находится в Западной Сибири (бассейн Оби и Иртыша) и Восточном Казахстане. Также заболевание распространено на территории бассейнов Волги, Камы, Днепра, Немана, регистрируется на территории левых притоков Енисея. Описторхоз, вызываемый трематодой О.viverrini, распространён в странах Юго-Восточной Азии (Таиланд, Лаос и др.).

Очаги описторхоза

Заболеваемость описторхозом регистрируется во всех возрастных группах населения эндемичных территорий. Это самый распространённый гельминтоз, передающийся через заражённую рыбу. Для некоторых регионов Российской Федерации описторхоз остается одной из наиболее актуальных социально значимых проблем.

В 2013 году в России было зарегистрировано 28 874 случаев описторхоза (20,16 на 100 000 населения). Для сравнения, в 2012 году было выявлено 32 323 случая (22,61 на 100 000 населения). Таким образом, заболеваемость населения описторхозом в 2013 году снизилась на 10,84% по сравнению с 2012 годом.

Среди детей до 17 лет в 2013 году было зарегистрировано 2 909 случаев (10,89 на 100 000 детского населения), в 2012 году - 3 633 случая (13,77 на 100 000 детей). Заболеваемость детей данного возраста в 2013 году снизилась на 20,92% по сравнению с аналогичным показателем 2012 года. ⑵

Больной человек при контакте со здоровыми не представляет опасности для последних. Заражение происходит в основном при употреблении в пищу термически недостаточно обработанной рыбы, в мышцах которой сохраняются живые метацеркарии. Среди рыбаков и работников рыбной промышленности заболевание регистрируется чаще.

Описторхоз: этиология

Половозрелая форма кошачьей двуустки (марита) имеет листовидную форму с заострённым передним концом; тело паразита снабжено ротовой и брюшной присосками. Длина его составляет от 4 до 13 мм, ширина - от 1 до 3,5 мм. Яйца кошачьей двуустки мелкие (длина 26-30 мкм, ширина 10-15 мкм), бледно-жёлтого цвета, овальной формы, с двуконтурной оболочкой, на одном полюсе имеют крышечку, на противоположном - шиповидный вырост.

Марита Opisthorchis felineus

Марита Opisthorchis felineus. Фото взято с сайта rus-img.com

Описторхисы-гермафродиты обитают во внутрипечёночных желчных ходах и протоках поджелудочной железы окончательного хозяина (человека, кошки и др.), откладывая яйца в протоки. Вместе с желчью и панкреатическим соком яйца попадают в кишечник, откуда с фекалиями выносятся в окружающую среду, в том числе и в пресные водоёмы.

Развитие яйца кошачьей двуустки и бесполое размножение нескольких поколений паразита (яйцо ⭢ мирацидий ⭢ спороциста ⭢ редия ⭢ церкария) происходят в теле первого промежуточного хозяина - пресноводного моллюска Bithynia inflata. Примерно через два месяца после заражения в теле моллюска образуются десятки тысяч личинок церкариев. Созревание их до инвазионной стадии происходит в теле второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (плотва, лещ, краснопёрка, линь, сазан и др.). В мышцах и подкожной клетчатке рыбы личинки превращаются в метацеркариев и образуют вокруг тела защитную оболочку (инцистируются).

Примерно через 6 недель после заражения рыбы паразит переходит в инвазионную стадию, то есть становится способным заражать конечного хозяина. Из всех жизненных стадий описторхиса только метацеркарий способен приживаться и размножаться в организме человека.

Заражение описторхозом человека, как указывалось выше, происходит в основном при употреблении в пищу сырой, мороженой, недостаточно посоленной, слабо проваренной или прожаренной рыбы, в которой имеются личинки паразита. Также возможно заражение через кухонную утварь (ножи, разделочные доски и пр.), использованные для разделки сырой или плохо обработанной рыбы.

Трематода О.vivemni (беличья двуустка) по строению и биологии близка к О.felineus.

Яйца описторхисов довольно устойчивы к внешним условиям. На поверхности почвы летом и при низких температурах зимой они могут сохраняться от 10 часов до 10 дней; в воде они жизнеспособны до 3-5 месяцев и более. Метацеркарии трематод в теле рыб погибают при замораживании до -23-25°С через 72 часа, при температуре -12°С они погибают через 6 суток. При температуре 100°С (при варке рыбы) личинки погибают в течение 20-25 минут.

Описторхоз: патогенез

В желудке и двенадцатиперстной кишке человека метацеркарии освобождаются от своей оболочки и по общему желчному протоку активно перемещаются в жёлчный пузырь и жёлчные ходы печени. Примерно треть личинок попадает в протоки поджелудочной железы. Здесь в течение 3-4 недель метацеркарии достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.

В патогенезе ранней стадии заболевания (острый описторхоз) ведущую роль играют мобилизация эндогенных факторов воспаления (гистамина, серотонина, простагландинов и др.) и аллергические реакции на поступление продуктов жизнедеятельности и распада погибших личинок. Аллергическая реакция протекает генерализованно, чем обусловлено вовлечение в патологический процесс органов, в которых паразит не обитает:

Длительность острой фазы описторхоза составляет обычно от 1 до 3 месяцев (реже 6-9 месяцев).

В случае массивной инвазии развивается эрозивно-язвенный гастродуоденит, аллергический гепатит, пневмония. Активное перемещение гельминтов в желчных и панкреатических протоках может вызвать повреждение стенок этих структур с последующим развитием местной воспалительной реакции, нарушением оттока желчи и панкреатического сока (особенно при скоплении паразитов).

В поздней стадии заболевания (хронической описторхоз) ведущее значение приобретают воспалительно-пролиферативные процессы. Морфологические изменения в печени неспецифичны и соответствуют картине реактивного гепатита. Отмечаются дистрофия, очаги некроза, инфильтрация различными клетками (макрофагами, лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами), гранулёмы.

Длительно протекающий хронический пролиферативный процесс в гепатобилиарной системе является одной из основных причин развития холангиокарциномы.

Весьма уязвимой при описторхозе оказывается поджелудочная железа. Повреждение органа могут вызвать как сами паразиты, проникающие в железу через панкреатические протоки, так и обусловленные их присутствием аллергические реакции, приводящие к отёку органа и нарушению оттока панкреатического секрета. Как правило, развиваются хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидное расширение канальцев.

Имеются некоторые отличия в патогенезе описторхоза у постоянных жителей в эндемичных очагах и приезжих лиц. Так, у последних нередко выявляют острую стадию болезни, в то время как у людей постоянно проживающих на эндемичных территориях заражение часто происходит в раннем детстве, вследствие чего развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминта. В результате проявления острой фазы не столь выражены, течение болезни, как правило, первично-хроническое. Однако в дальнейшем, уже в хронической фазе заболевания, многократные повторные заражения приводят к развитию более ограниченной пролиферации с преобладанием склеротических процессов в желчных путях. Следствием этого является развитие холестаза, хронического гепатита, образование субкапсулярных и внутрипечёночных холангиоэктазов, имеющих тенденцию к разрыву.

Иммунитет при описторхозе нестерильный и проявляется ограничением интенсивности инвазии при повторных заражениях и относительно малой выраженностью клинической симптоматики у жителей эндемичных очагов.

Описторхоз: клиническая картина

Инкубационный период описторхоза длится 1-6 недель, чаще 2-4 недели. Острая фаза заболевания, как указывалось выше, обычно развивается обычно у неиммунных лиц, приехавших в очаг описторхоза из неэндемичных районов. У коренного населения эндемичных территорий в большинстве случаев болезнь имеет первично-хроническое течение без выраженной острой фазы.

Острый описторхоз

Клинические проявления острой фазы описторхоза варьируют от стёртой до тяжёлой формы. При стёртой форме отмечается непродолжительный субфебрилитет, эозинофилия в крови до 10-15%. Лёгкая форма проявляется лихорадкой на уровне 38-38,5°С, которая сохраняется в течение 1-2 недель, эозинофилия в крови достигает 15—25%. При среднетяжёлой форме наблюдаются повышение температуры тела до 39-39,5°С, лихорадка преимущественно ремиттирующего типа продолжительностью до 2,5 недель, нередко присоединяются катаральные явления, экссудативные высыпания на коже, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, эозинофилия 40% и более. Тяжёлая форма острого описторхоза может протекать в нескольких клинических вариантах: гепатохолангитическом, тифоподобном, гастроэнтеритическом.

Для гепатохолангитического варианта характерны высокая лихорадка, желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени, селезёнки. В сыворотке определяется повышение содержания билирубина, глобулиновых фракций белка, активность трансфераз, щелочной фосфатазы.

При тифоподобном варианте появляются миалгии, озноб, температура тела повышается до 39-40°С. Длительность лихорадочного периода составляет обычно 2-2,5 недели; лихорадка может быть ремиттирующего, постоянного и неправильного типов. Выражены симптомы общей интоксикации с бессонницей, бредом. На коже появляются полиморфные высыпания. Отмечаются конъюнктивит, катаральные явления, иногда картина астмоидного бронхита. В лёгких выявляются мигрирующие инфильтраты, пневмонические очаги, иногда реакция плевры. Наблюдаются тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, на ЭКГ определяются изменения диффузного, реже очагового характера. Возможны явления гастроэнтерита, холангита.

Для гастроэнтеритического варианта острого описторхоза характерны боли в эпигастрии, которые могут носить приступообразный характер. Отмечается тошнота, изжога. При гастродуоденофиброскопии выявляется эрозивно-язвенный или геморрагический гастродуоденит. Если преобладает поражение кишечника, то возникают боли по всему животу, жидкий стул.

Латентный период

После завершения острой фазы описторхоза наступает латентный период, который может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Затем развивается хроническая стадия заболевания. У некоторых больных ранняя фаза непосредственно переходит в клинически выраженную хроническую стадию заболевания.

Особенностью описторхоза является то, что даже в момент латентного течения в органах локализации паразита нарастают патоморфологические изменения, в организме больного усиливаются иммуноаллергические процессы. Переходу описторхоза из латентного состояния в клинически выраженную хроническую форму способствуют болезни печени, соматические заболевания, нервные потрясения, оперативные вмешательства и пр.

Хронический описторхоз

У коренных жителей эндемичных территорий в отличие от приезжих, не имеющих частичного иммунитета, с момента инвазии до появления клинических симптомов описторхоза проходит 20-35 лет. Поэтому болезнь развивается, как правило, в возрасте 35-40 лет и позже, протекает хронически, возможна бессимптомная инвазия.

В хронической стадии описторхоз может протекать с более выраженными явлениями холецистита (реже холецистохолангита) либо гастродуоденита. При первом варианте течения ведущими симптомами болезни являются тяжесть и боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу и лопатку, тошнота, рвота. В случае присоединения бактериальной инфекции желчевыводящих путей отмечаются приступообразные боли в правом подреберье по типу колики, сопровождающиеся лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом, иногда желтухой. При длительной массивной инвазии образуются холангиоэктазы, при разрыве которых развивается желчный перитонит.

Такие осложнения характерны для местных жителей очагов описторхоза. При рентгеноконтрастном и ультразвуковом исследованиях определяются признаки холецистита, перихолецистита с нарушением оттока желчи, умеренные диффузные изменения паренхимы печени.

При хроническом гастродуодените больных беспокоят боли в эпигастрии и правом подреберье, иногда приступообразные. После приёма пищи отмечается изжога, тошнота. Желудочная секреция обычно снижена. Посредством гастродуоденофиброскопии выявляют хронический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела, эрозивно-язвенный дуоденит, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

Ведущими в клинической картине хронического описторхоза могут быть также астмоидный бронхит, астеноневротический синдром, иногда только кожные высыпания на фоне умеренной эозинофилии. Возможно поражение опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Несмотря на разнообразие клинических проявлений хронического описторхоза, почти во всех случаях выявляются поражения гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и пищеварительного тракта. Длительно протекающий описторхоз способствует развитию не только первичного рака печени (холангиокарцинома), но и рака поджелудочной железы, желудка.

Описторхоз: лечение

Лечение описторхоза проводится поэтапно. На первом этапе проводится подготовительная патогенетическая терапия, которая длится 2-3 недели. В соответствии с клинической картиной и тяжестью течения болезни назначается комплекс препаратов (гепатопротекторы, желчегонные и ферментные препараты, спазмолитики, антигистаминные средства), применяется диета №5 по Певзнеру, тюбажи с минеральной водой через день, по показаниям проводится дезинтоксикационная терапия.

Второй этап - антигельминтная терапия (проводится только в период клинико-лабораторной ремиссии): Празиквантел (Praziguantel, син.: Biltricide, Azinox) назначают в курсовой дозе 40-75 мг/кг массы тела больного в три приёма с интервалом четыре часа, после еды. Препарат можно назначать днём или ночью. Во время приёма препарата возможны побочные явления: головная боль, головокружение, общая слабость, сонливость, нарушение координации движений, чувство лёгкого опьянения, расстройство сна, снижение аппетита, сухость и горечь во рту, изжога, тошнота, иногда рвота, усиление или возобновление болей в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в левом подреберье, дискомфорт в животе, кашицеобразный стул, субфебрильная лихорадка.

Противопоказания: беременность и период лактации, обострение хронических заболеваний, лихорадочные заболевания различной этиологии, злокачественные новообразования, тяжёлые заболевания печени и почек с резким нарушением функций.

Третий этап - продолжается патогенетическая терапия не менее 1-2 недель. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года и предусматривает оценку гельминтоцидной и клинической эффективности лечения. При наличии резидуальных (остаточных) явлений осуществляется клиническая реабилитация, поскольку устранение инвазии не всегда приводит к полному клиническому выздоровлению.

Библиография:
1. Описторхоз / Белозеров Е.С., Шувалова Е.П., - Л.: 1981;
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, - М.: 2014;
3. Паразитарные болезни рыб и санитарная оценка рыбной продукции / Васильков Г.В., - М.: Изд-во ВНИРО, 1999;
4. Описторхоз / Пустовалова В.Я., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л., - Тюмень: Изд-во ТГМА, 1999;
5. Инфекционные и паразитарные болезни / Возианова Ж.И., - Киев.: 2000;
6. Лечебно-профилактические мероприятия при описторхозе (инструктивно-методические указания) / Разрешены письмом Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР от 20 декабря 1972 г. N 09/19-1888.