ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ
ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Гастроэнтерология

Желудочные и кишечные кровотечения

Желудочные и кишечные кровотечения

Желудочные и кишечные кровотечения могут быть осложнениями многих заболеваний, ухудшающими их течение и прогноз. Далеко не всегда удаётся установить причину кровотечения, если заведомо неизвестно о хроническом заболевании. В таких случаях ограничиваются уточнением локализации и выраженности кровотечения, принимают общие и, по возможности, местные меры для остановки кровотечения и борьбы с последствиями кровопотери.

Причины желудочно-кишечных кровотечений

Известно более огромное причин желудочно-кишечных кровотечений, основными из них являются:

  1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хроническая язва, острый гастрит и дуоденит, опухоли и др.
  2. Болезни пищевода: рак, пептическая язва пищевода, пептический эзофагит, разрыв пищевода, варикозное расширение вен пищевода и др.
  3. Болезни кишечника: опухоли, язвенный колит, энтерит, дивертикул, геморрой и др.
  4. Другие болезни: геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, цинга, аутоинтоксикация (уремия, холемия) и др.

Наиболее частыми причинами острых желудочно-кишечных кровотечений являются язва желудка (20—22%), двенадцатиперстной кишки (30—35%), геморрагические гастриты и дуодениты (16—18%), злокачественные опухоли желудка (13—15%), варикозно расширенные вены пищевода при циррозе печени (6—8%).

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Клиническая картина острых желудочно-кишечных кровотечений складывается из скрытого периода и периода внешних проявлений кровотечения.

Скрытый период характеризуется общими признаками кровопотери: слабость, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тошнота, сухость во рту. Могут наблюдаться обморочные состояния, озноб, «мушки» и круги перед глазами. Снижается артериальное давление, уменьшается наполнение пульса, постепенно нарастает тахикардия. При любом немотивированном безболевом коллапсе, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов есть повод для подозрений на желудочное или кишечное кровотечение. Скрытый период при массивных кровотечениях довольно короткий и более продолжительный при умеренном темпе кровотечения.

Внешние симптомы кровотечения - кровавая рвота и дёгтеобразный стул. Характер рвотных масс и стула имеет значение для дифференциальной диагностики. В частности, рвота малоизменённой кровью возникает при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит и др.). Рвота «кофейной гущей» чаще наблюдается при острых кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, а также при небольших кровотечениях. В этих случаях под воздействием соляной кислоты гемоглобин превращается в солянокислый гематин, окрашивающий рвотные массы в коричневый цвет. При срыгивании (рвоте) полным ртом тёмной кровью со сгустками можно заподозрить кровотечение из варикозных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени.

Мелена - чёрный стул - сопровождает все острые желудочные и кишечные кровотечения. В кишечнике кровь разлагается с образованием сернистого железа, имеющего чёрный цвет. Наличие дёгтеобразного стула говорит о длительном пребывании значительного количества крови в высоких отделах кишечника. Тёмно-вишнёвая окраска стула — результат либо быстрого пассажа крови по кишечнику, либо — признак кровотечения в нижних его отделах. Обнаружение на оформленном кале примесей алой крови, появление её вслед за началом дефекации указывает на кровотечение из дистальных отделов толстого кишечника. Такое явление наблюдается чаще при геморрое и трещине прямой кишки, а также при кровоточащих опухолях и полипах этих отделов кишечника. При поносе испражнения всегда бывают окрашены в ярко-красный цвет, независимо от того на каком уроне расположен источник кровотечения.

Лечение желудочных и кишечных кровотечений

Лечение желудочных и кишечных кровотечений предусматривает срочную госпитализацию в хирургическое отделение. Терапия начинается со стандартной триады: холод, голод и покой. Консервативное лечение проводят до установления источника кровотечения, что в дальнейшем и определяет выбор терапевтической тактики. При кровотечении, возникшем на фоне гипертонического криза, необходимо купировать криз. Категорически противопоказано вводить вазопрессоры при пониженном артериальном давлении, поскольку повышение артериального давления усилит кровотечение, в то же время, периферический ангиоспазм ухудшит тканевой кровоток и усилит гипоксию тканей.

Ведущим в комплексной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений является переливание крови и различных кровезамещающих препаратов. Важной задачей лечения является компенсация дефицита объёма циркулирующей крови и её компонентов до операции. Объём инфузионной терапии определяется степенью кровопотери.

При лёгкой степени кровопотери больной не нуждается в переливании крови. Ему назначают гемостатические препараты (викасол внутримышечно по 2 мл 2 раза вдень, внутривенное вливание 200—250 мл 1% раствора кальция хлорида и др.). Эти препараты вводятся часто традиционно, поскольку викасол не является средством экстренного действия и эффективен лишь при К-витаминзависимых коагулопатиях, а широко рекомендуемое введение хлорида кальция может навредить, поскольку вызываемое им расширение сосудов может вопреки ожиданию усилить кровотечение.

При кровопотере средней тяжести, помимо введения гемостатических средств, назначают переливание 600—1000 мл крови. При необходимости на следующий день вливание повторяют. Наряду с этим переливают плазмозамещающие растворы в объёме 500—1000 мл.

При тяжёлой степени кровопотери объём гемотрансфузии может достигать 750—1500 мл и более. Рекомендуется переливать свежецитратную кровь или ранних сроков хранения (1—5 дней) консервированную кровь капельным методом медленным или средним темпом. При тяжёлом коллаптоидном состоянии больного гемотрансфузия проводится быстрым темпом или струйно. При этом могут применяться плазма, желатиноль, белковые препараты крови, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, рондекс, реоглюман и др.).

В комплексе общих гемостатических мероприятий применяются внутривенные трансфузии эпсилонаминокапроновойкислоты (100—200 мл 5% раствора), амбена (5 мл 1% раствора), аскорбиновой кислоты (до 10 мл 5% раствора). Заметным гемостатическим действием обладает этамзилат (дицинон). Его можно вводить внутримышечно или внутривенно по 2—4 мл (250—500 мг). При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях применяется адроксон (1—2 мл 0,025% раствора внутримышечно). Желатин применяют при различных кровотечениях. 10—50 мл 10% раствора вводят под кожу бедра, в вену — 0,1—1 мл/кг. Можно использовать также гипертонический 10% раствор хлорида натрия — 10—20 мл внутривенно. Наряду с общими гемостатическими мероприятиями при кишечных и желудочных кровотечениях применяют ингибиторы протеолитических ферментов, поскольку они обладают антифибринолитическим действием.

При желудочных и пищеводных кровотечениях применяют внутрь гемостатические губки, сухой тромбин, гемофобин, раствор адроксона. В последние годы успешно применяются методы местного воздействия во время лечебной эндоскопии.

Золотым стандартом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются в настоящее время эндоскопические методы, включающие теплокоагуляцию, биополярную электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию и инъекционную терапию, однако в 5—10% случаев они не дают достаточного эффекта.

Новым подходом к лечению желудочно-кишечного кровотечения, не обусловленного варикозным расширением вена пищевода, является применение аналога соматостатина окреотида. Окреотид (сандостатин) может рассматриваться как средство выбора в купировании язвенного кровотечения, особенно в тех случаях, когда отсутствует возможность провести эндоскопическое исследование.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, помимо этого, вводят внутривенно капельно питуитрин (20 ЕД в 200—300 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Питуитрин снижает давление в воротной вене и способствует остановке кровотечения. При неэффективности этой меры применяется зонд Блекмора, позволяющий сдавливать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Учитывая, что у больных циррозом печени на фоне кровотечения быстро прогрессирует печёночная недостаточность и развивается печёночная кома, следует сразу начинать интенсивное лечение печёночной недостаточности. Снижение концентрации фибриногена в крови ниже 1 г/л является прямым показанием для трансфузии этого препарата.

Вопрос об оперативном вмешательстве решается в течение первых, максимум - вторых суток от начала кровотечения, если его не удалось остановить.

Строгий постельный режим назначается сроком на 10-12 дней, после чего пациенту разрешают сидеть в постели. Полное голодание, как правило, ограничивается периодом шока. Больной должен как можно раньше начать пить, вначале физиологический раствор, наполовину разведённый водой или слабым сладким чаем. Жидкость дают каждый час по 50 мл. На второй день после остановки кровотечения пищу дают малыми порциями 5—6 раз в день. Пища должна быть полноценной по энергоценности и белково-витаминному составу, щадящей для желудочно-кишечного тракта и охлаждённой. Она включает свежий белый хлеб без корки, протёртые каши, пюре, сметану, яйца, сливочное масло (диета Мейленграхта), в дальнейшем постепенно переходят к столу No 1 (см. Диета №1 по Певзнеру).

Для уменьшения явлений энцефалопатии и интоксикации разложившейся кровью проводят очищение кишечника обычными очистительными и масляными клизмами.

По материалам А.А. Мартынова